Медичне страхування

Об’єкт страхування

життя, здоров'я, працездатність Застрахованої особи

Страхові ризики та обмеження страхування

Стан здоров’я Застрахованої особи, що потребує надання та оплати медичної допомоги під час дії Договору та передбаченого умовами Договору, який пов’язаний з:

- гострим захворюванням;

- загостренням хронічного захворювання;

- наслідком нещасного випадку;

- хронічне захворювання поза стадією загострення;

- інше погіршення здоров’я (позаматкова вагітність, вроджені аномалії та вади розвитку, вікові зміни та подібне);

- необхідність в планових, профілактичних або лікувально - профілактичних медичних послугах або товарах.

Страхові випадки визначаються в Договорі страхування та можуть бути звернення Застрахованої особи упродовж строку дії Договору страхування до Лікувально-профілактичного закладу (далі - ЛПЗ) з приводу настання подій, зазначених у Договорі страхування, внаслідок чого виникає обов’язок Страховика здійснити страхову виплату ЛПЗ або Застрахованій особі (шляхом відшкодування коштів) за отримання Застрахованою особою медичних чи інших послуг, передбачених Договором.

Обов’язок Страховика здійснити страхову виплату настає виключно після отримання Застрахованою особою медичних чи інших послуг, передбачених цим Договором.

Перелік медичних послуг або інших послуг, за надання яких Страховик здійснює страхову виплату, згідно з умовами Договору, зазначений у відповідних програмах страхування, опис яких викладений в Договорі.

Послуги, що не передбачені Договором та Програмою страхування, Застрахована особа сплачує самостійно без участі Страховика та подальшої компенсації.

Мінімальний та максимальний розміри страхової суми (ліміту відповідальності)

від 10 000 грн до 1 000 000 грн.

Мінімальний та максимальний розміри страхової премії та/або страхового тарифу

від 100 грн до 200 000 грн.

Вид, мінімальний та максимальний розміри франшизи (за наявності)

Франшиза може встановлюватись по категорії лікувально-профілактичних закладів та/або окремому ЛПЗ та/або по виду медичної послуги/або по окремій послузі. Розмір франшизи визначено Договором.

Територія та строк дії договору страхування [включаючи інформацію про порядок вступу його в дію та період(и) страхування (за наявності)]

Дія Договору страхування може поширюватись на територію України та/або на територію інших країн (весь світ). При цьому виключення окремих територій зі страхового покриття передбачається Договором страхування.

Строк дії Договору зазначається в Договорі страхування.

Винятки із страхових випадків та підстави для відмови у здійсненні страхових виплат

Винятки із страхових випадків

1. СНІД та ВІЛ-інфекція, наркоманія, токсикоманія, алкоголізм, в т.ч. стани, захворювання, травми, опіки та отруєння, отримані внаслідок наркотичного, токсичного, алкогольного сп’яніння;

2. Захворювання, за якими встановлена група інвалідності (І, ІІ, ІІІ), інвалідність з дитинства та їх ускладнення або наслідки; вроджені аномалії та вади розвитку, спадкові захворювання;

3. Професійні захворювання та патології, встановлені висновком науково-дослідного інституту Міністерства охорони здоров’я України (далі – МОЗ) (наприклад, асбестоз, силікоз, вібраційна хвороба тощо);

4. Венеричні захворювання (гонорея, сифіліс, венеричний лімфогранулематоз); захворювання, що передаються переважно статевим шляхом (ЗПСШ), відповідно до класифікації Всесвітньої організації охорони здоров’я (в.т.числі гарднерельоз, генітальний герпес, цитомегаловірусна інфекція, мікоплазмоз, папіломавірусна інфекція, трихомоніаз, уреаплазмоз, хламідіоз, за винятком кандидозних вульвовагинітів та баланопоститів, якщо вони не є складовою змішаної інфекції), ToRCH- інфекції (токсоплазмоз, цитомегаловірус, вірус краснухи, герпес - вірус), вірус Епштейн – Барра (окрім мононуклеозу);

5. Інвазійні хвороби шлунково-кишкового тракту (в т.ч. амебіаз, лямбліоз, аскаридоз тощо);

6. Бактеріо – чи вірусо-носійство без наявності клінічних ознак захворювання;

7. Дерматологічні захворювання: в т.ч. мікози, оніхомікози, псоріаз, екзема, себорея будь-якого типу, вугрова хвороба, демодекоз, короста, педикульоз, алопеція, контагіозний молюск, вітіліго та інші;

8. Функціональні розлади органів травлення: дискінезія жовчовивідних шляхів, функціональний закріп, синдром роздратованого кишківника, диспанкреатизм та інші; дисбіоз, дисбактеріоз;

9. Гепатити (крім вірусного гепатиту А), мікс – гепатити, цироз печінки, гепатоз;

10. Безпліддя, імпотенція, порушення сексуальної та репродуктивної функції, звичне невиношування вагітності; клімактеричний синдром, порушення менструального циклу; дисгормональні стани, мастопатія; аденома простати, ендометріоз, фіброміома, гіперплазія ендометрію, гіперплазія простати, гіперандрогенія, полікістоз яєчників, синдром виснаження яєчників, фонові та передпухлинні захворювання шийки матки, в тому числі дисплазія шийки матки, гіперпролактінемія, окрім невідкладних станів; діагностика та ведення вагітності; пологи (за винятком позаматкової вагітності);

11. Ожиріння, булемія, анорексія, глютенова ентеропатія, целіакія, лактозна недостатність;

12. Психічні захворювання, психопатія, невроз, астено - депресивні стани та астено-невротичні стани, синдром хронічної втоми, епілепсія, порушення мови, межові розлади.

Не підлягають відшкодуванню витрати на уточнюючу діагностику (для визначення етіології, патогенезу, стадії та методу лікування) та лікування наступних захворювань та станів, а також станів, які етіологічно з ними пов’язані:

1. Хронічні персистуючі інфекції викликані вірусами Коксакі, ЕСНО та інші;

2. Вікові та хронічні дегенеративно-дистофічні зміни і захворювання та їх ускладнення, в т.ч: катаракта, макулодистрофія, деструкція скловидного тіла, ангіопатія судин сітківки ока, хронічна нейросенсорна прихлуговатість, ішемічна хвороба серця, кардіо- та пневмосклероз, атеросклероз, деформуючий остеоартроз, подагра, остеопороз, остеохондроз, кили, протрузії, екструзії та інше (крім зняття гострого больового синдрому та надання невідкладної медичної допомоги);

3. Цукровий діабет, туберкульоз, онкологічні захворювання та їх ускладнення на всіх стадіях захворювання, окрім станів, що потребують надання невідкладної медичної допомоги;

4. Хвороба Крона, неспецифічний виразковий коліт, бронхіальна астма, окрім станів, що потребують надання невідкладної медичної допомоги (тривалістю до 14 днів);

5. Комп’ютерний синдром, синдром сухого ока, глаукома, міопія, косоокість;

6. Системні захворювання сполучної тканини, в т.ч. ревматизм неактивна фаза; демієлінізуючі захворювання; аутоімунні хвороби (окрім станів, що потребують надання невідкладної медичної допомоги); алергічні хвороби, алергічний дерматит, риніт, коньюктивит та інші, окрім станів, що потребують надання невідкладної медичної допомоги, а саме: набряк Квінке, анафілактичний шок, гостра кропив'янка;

7. Дисциркуляторна дистонія (ДЕП), вегето-судинна дистонія (ВСД), нейро-циркуляторна дистонія (НЦД) (крім зняття кризу та надання невідкладної медичної допомоги в умовах стаціонару);

8. Хвороби крові та кровотворних органів (за винятком анемії, що зумовлена гострою крововтратою, анемії 3ст.) в т. ч. онкогематологічні захворювання, іммунодефіцитні розлади;

9. Гіпертонічна хвороба (окрім кризових станів, що потребують надання невідкладної медичної допомоги);

10. Хронічні хвороби периферійних судин (в т.ч. варикозна хвороба, облітеруючий ендартерііт, облітеруючий атеросклероз, хвороба Рейно, геморой, хронічна венозна недостатність) окрім невідкладних станів;

11. Особливо небезпечні інфекції та їх ускладнення: в т.ч. чума, холера, натуральна віспа, геморагічні лихоманки, хвороба Лайма; захворювання, що потребують проведення карантинних заходів, в тому числі вітряна віспа, кашлюк;

12. Бородавки, папіломи, атероми, доброякісні пухлини та кісти (в т.ч. ліпоми, поліпи, гемангіоми, гігроми), за винятком ускладнених випадків (травмування, запалення, кровотеча);

13. Хронічна ниркова, печінкова та серцева недостатність (окрім невідкладних станів).

Перелік послуг та медикаментів, вартість яких не відшкодовується Страховиком при настанні страхового випадку:

1. Профілактичні огляди, диспансерний нагляд; реабілітаційні та лікувально-оздоровчі заходи;

2. Медикаменти, призначені з метою профілактики, медикаменти наступних фарм груп: біостимулятори, вакцини, полівітаміни, імуномодулятори, пробіотики, бактеріофаги, стимулятори загальної дії (бальзам Бітнера, Вігор, та ін.), ферменти загальної дії (вобензим, флогензим та ін.), препарати, що знижують рівень ліпідів у крові, психотропні, ноотропні препарати, фітопрепарати, гомеопаія, снодійні, антигістамінні цитостатики, препарати, що мають хондропротекторну дію , гепатопротектори; препарати, що активізують обмін речовин в тканинах, поліпшують трофіку і стимулюючий процес регенераці (актовегін, метамакс, мілдронат та ін.), біологічно активні добавки (БАДи), сольові розчини, ботулотоксин, та ін.;

3. Лікувальні процедури, маніпуляції в т.ч. з метою профілактики (вакцинація та її наслідки, іммунізація, промивання лакун мигдаликів, мануальна терапія, рефлексотерапія, плазмаферез, гемосорбція, гемодіаліз, озонотерапія, плазмофільтрація, кріотерапія, ударно-хвильова терапія, УФО крові, аутогемотерапія, спелеотерапія; процедури з використанням лазерних технологій);

4. Будь-які послуги за абонементом; відшкодування благодійних внесків;

5. Лікування на бальнеологічних, лікувальних курортах, у санаторіях, будинках відпочинку; реабілітація та відновлювальна терапія після перенесених травм та захворювань;

6. Медичні довідки: для отримання водійського посвідчення, носіння зброї, на вступ до учбових/дитячих закладів, сертифікати нарколога та психіатра тощо; відкриття та закриття листка непрацездатності без огляду лікаря, оформлення листка непрацездатності для догляду за дитиною;

7. Медичні маніпуляції на дому (ін’єкції, забір аналізів та інше), окрім випадків для тяжкохворих пацієнтів та пацієнтів з призначеним лікарем суворим ліжковим режимом;

8. Професійні огляди; освідчення водіїв, тести на профпридатність, збір та оформлення документації для ВЛК (військово лікарська комісія) з метою визначення ступеню придатності до військової служби та служби в інших силових структурах та МСЕК (медико-соціальна експертна комісія) з метою отримання чи підтвердження групи інвалідності; транспортування медичним транспортом або таксі із стаціонару додому, транспортування на планові консультації та перев’язки до ЛПУ, оплата послуг таксі тощо;

9. Тестування та визначення вмісту алкоголю, наркотичних та одурманюючих речовин у організмі;

10. Обстеження та лікування методами нетрадиційної медицини: в т.ч. гіпноз, психотерапія, консультація та лікування у психолога, психотерапевта; логопеда; консультація трихолога, подолога; іридодіагностика, біокорекція, діагностика по Фолю, гірудотерапія, остеопатія, метамерні методи лікування, ботулінотерапія;

11. Косметичний, профілактичний, та оздоровчий масаж, водолікування та бальнеологічне лікування (процедури), використання барокамери, ЛФК, кінезіотерапія;

12. Медикаменти та послуги не призначені лікарем; ліки, придбані поза аптечною мережею України (не мають реєстрації на території України);

13. Діагностика та лікування (в тому числі медикаментозне) будь-якого захворювання в амбулаторних умовах строком понад 30 (тридцять) календарних днів з моменту первинної консультації за профілем захворювання за страховим випадком;

14. Вироби медичного призначення, які входять до «Державного реєстру медичної техніки та виробів медичного призначення», а також на які поширюється дія Технічного регламенту щодо медичних виробів, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 2 жовтня 2013 р. № 753, відповідно до законодавства, в тому числі: медичні пристрої, що замінюють або корегують функції уражених органів: (трансплантати, протези, імплантати, ендопротези, стенти, лінзи тверді та м’які, пролінові сітки); еластичний бинт, скотч-каст; інгалятори, лампи, присторої вимірювання (тонометри, термометри, глюкометри та ін.), медичне устаткування (набори для емболізації, штучні зв’язки, резорбтивні болти, електроди, ріжучі петлі, деартерилізації, артроскопічні набори, набори для лапороскопії, витратні матеріали для металоостеосинтезу тощо), крім шприців, крапельниць, медичного бинту, рукавичок та вати, шовного матеріалу;

15. Засоби які корегують функції органів: в т.ч. штучні водії ритму, стенти, серцеві клапани;

16. Витрати на засоби догляду та гігієни, косметичні та дезінфікуючі засоби;

17. Виклик до дому лікарів вузькопрофільної спеціалізації. Виклик до дому або консультація в поліклініці провідних (головних) фахівців ,іменних фахівців, професорів, докторів (кандидатів) медичних наук, та інших категорій фахівців, на послуги яких діє більший прейскурант, ніж на послуги звичайних фахівців, лікарські консіліуми;

18. Косметичні, пластичні, артроскопічні та реконструктивні операції (у т.ч. планова герніопластика, ринопластика, венектомія тощо), нейрохірургічні, кардіохірургічні, операції на серці, судинах, за винятком випадків, пов’язаних з відновленням функцій, порушених внаслідок нещасного випадку (травми), що стався протягом строку дії Договору та підтверджений документально; діагностичні гістеро- та лапароскопії, окрім невідкладних станів;

19. Трансплантація органів та тканин; протезування та підготовка до нього (у т.ч. зубів), зубні імпланти та підготовка до їх встановлення;

20. Забезпечення кровозамінниками та препаратами крові в разі відсутності їх в ЛПУ;

21. Медикаменти, необхідні для тривалого прийому (в т.ч. гормональні, ферментні, антигіпертензивні), крім стадії загострення, в період якого відшкодовується вартість медикаментів до стабілізації стану здоров‘я;

22. Штучне запліднення, проведення аборту без медичних показань, видалення поліпів, кіст; послуги з планування сім’ї, контрацепція, стерилізація, застосування препаратів-аналогів гонадотропін-рилізинг-гормону (в т.ч. золадекс, диферелін), гормональних спіралей типу „Мірена”;

23. Визначення гормонального стану (крім випадків призначення лікарем при наявності страхового випадку, але не більше 3-ти гормонів протягом строку дії Договору);

24. Модифікація тіла, в т.ч. зміна статі; планова діагностика гомеостазу організму (імунограма, алергопроби (алергологічна панель), ліпідограма, консультація імунолога, гіпосенсибілізуюча терапія при алергозах тощо;

25. Корекція зору (лікування короткозорості, далекозорості, астигматизму, конусу), окуляри, лінзи, тренажери, процедури, в т.ч. апаратне лікування, підбір окулярів, лазерна біостимуляція сітківки;

26. Профілактичні стоматологічні заходи: покриття профілактичними засобами емалі зубів (фторування, ремінералізуюча терапія), герметизація фісур, лікування гіперестезії емалі, полірування, шліфування старих пломб, не пов’язане з лікуванням, зубні пасти, флоси;

27. Ортодонтія: в т.ч. консультація ортодонта, брекет-системи, трейнери, капи тощо; безметалеве протезування; імплантація зубів;

28. Лікування зубів, слизової оболонки порожнини рота, тканин пародонту із застосуванням озону або лазеру;

29. Лікування тканин пародонту апаратом „Вектор”; лікування пародонтозу/парадонтиту більше 1 курсу (5 процедур) протягом строку дії Договору;

30. Послуги тренера при занятті в тренажерному (спортивному) залі або басейні, косметичні послуги;

31. Додаткові (альтернативні) консультації та обстеження, окрім випадків, коли лікуючий лікар ЛПУ видає письмове направлення на додаткову консультацію (обстеження), або Застрахована особа письмово звернулася з заявою до лікаря Страховика з обґрунтуванням поважних причин про необхідність альтернативної консультації (обстеження) та отримала згоду Страховика.

Не визнається страховим випадком звернення Застрахованої особи до ЛПУ з приводу захворювань та станів у випадках якщо:

1. Вид медичної допомоги не передбачений умовами страхування;

2. Подія, що призвела до настання страхового випадку сталася внаслідок вчинення Застрахованою особою навмисних або неправомірних дій та будь-якої діяльності, пов’язаної з невиправданим ризиком, навмисного спричинення Застрахованою особою шкоди своєму здоров’ю;

3. Травми та захворювання пов’язані з військовими діями, участю в них Застрахованою особою;

4. Послуги (у тому числі ведення вагітності) отримані в ЛПУ з переліку Страховика, які не призначені для надання цих послуг; медичні послуги отримані в закладах, що не мають ліцензії на надання таких послуг;

5. Амбулаторне, стаціонарне лікування по захворюванню розпочалося до початку дії Договору та потребує подальшого лікування, крім лікування захворювань Застрахованих осіб, які були застраховані за Договором, укладеним між Страховиком та Страхувальником у попередньому періоді;

6. Медичні та інші послуги призначені протягом строку дії Договору, але отримані після його закінчення або після дострокового припинення дії Договору, за винятком обставин, коли страховий випадок, пов’язаний із невідкладним стаціонарним лікуванням, що розпочате в період дії Договору. У такому випадку Страховик відшкодовує витрати на невідкладне стаціонарне лікування як в період, так і після закінчення дії або дострокового припинення дії Договору до моменту виписки Застрахованої особи із стаціонару, але не більше ніж протягом 10 (десяти) календарних днів після закінчення дії Договору;

7. Надання послуг не погоджене зі Страховиком до моменту їх отримання, в ЛПУ як з переліку Страховика, так і поза цим переліком;

8. Медичні послуги (у тому числі медикаменти) пов’язані із хворобами та травмами, про наявність яких було відомо Застрахованій особі/її законному представнику під час заповнення декларації про стан здоров’я (при оформленні такої декларації на вимогу Страховика), але про які не був повідомлений Застрахованою особою/ її законним представником Страховик, та не зазначені в декларації про стан здоров’я;

9. Призначені послуги (у тому числі медикаменти) не відповідають чинним стандартам, протоколам діагностики, лікування тощо, рекомендованим і затвердженим МОЗ, що базуються на принципах доказової медицини;

10. Послуги (у тому числі медикаменти), пов’язані з поліпрагмазією, профілактичними або експериментальними діагностичними обстеженнями;

Підставами (причинами) для відмови Страховика у страховій виплаті є:

1. навмисні дії Страхувальника або особи, на користь якої укладено Договір страхування, спрямовані на настання страхового випадку, крім дій, вчинених у стані крайньої необхідності або необхідної оборони, або випадків, визначених законом чи міжнародними звичаями;

2. вчинення Страхувальником або особою, на користь якої укладено Договір страхування, умисного кримінального правопорушення, що призвело до настання страхового випадку;

3. подання Страхувальником неправдивих відомостей про об'єкт страхування, обставини, що мають істотне значення для оцінки страхового ризику, або про факт настання страхового випадку;

4. одержання Страхувальником (Застрахованою особою, Вигодонабувачем) повного відшкодування збитків (витрат) від особи, яка їх заподіяла. Якщо збиток (витрати) відшкодований частково, страхова виплата здійснюється з вирахуванням суми, отриманої від зазначеної особи як відшкодування збитків (витрат);

5. несвоєчасне повідомлення Страхувальником (особою, визначеною у Договорі страхування або законодавством) про настання страхового випадку без поважних причин або невиконання інших обов’язків, визначених Договором страхування або законодавством, якщо це призвело до неможливості Страховика встановити факт, причини та обставини настання страхового випадку або розмір заподіяної шкоди (збитків (витрат));

6. наявність обставин, які є винятками із страхових випадків та обмеженнями страхування, передбаченими Договором страхування або інших підстав, встановлених законодавством;

7. настання події поза межами періоду страхового захисту Страховика відповідно до Договору або якщо місце події розташоване поза межами території дії Договору страхування;

8. невиконання Страхувальником (Застрахованою особою) своїх обов'язків за Договором страхування;

9. відмова Застрахованої особи від обстеження та лікування, що організовані Страховиком, після або до настання страхового випадку.

Ліміти відповідальності страховика за окремим об’єктом страхування, страховим ризиком та/або страховим випадком, групою страхових ризиків та/або страхових випадків (за наявності), іншими складовими страхового продукту

Ліміти відповідальності страховика за окремим об’єктом страхування, страховим ризиком та/або страховим випадком, групою страхових ризиків та/або страхових випадків (за наявності), іншими складовими страхового продукту визначаються Договором страхування, що містить перелік та обсяг видів медичної допомоги та послуг, що надаються Застрахованій особі за Договором, із зазначенням обмежень на страхування (ліміти, франшизи, категорії ЛПУ, у яких надаються медичні послуги Застрахованій особі, інші обмеження).

Порядок розрахунку та умови здійснення страхових виплат

Страховик здійснює страхову виплату шляхом оплати вартості медичних чи інших послуг, а також медикаментів, пов’язаних зі страховими ризиками, що перераховані уЗагальних умовах, в обсязі, що зазначений у Програмі страхування.

Розмір страхової виплати визначається на підставі фактичних витрат на отримання медичної допомоги з врахуванням умов щодо франшизи та лімітів відповідальності Страховика, що передбачені Програмою страхування, згідно Договору.

У разі здійснення страхової виплати ліміт відповідальності Страховика (максимальний розмір страхової виплати, який на момент укладення Договору дорівнює розміру відповідної страхової суми) для Застрахованої особи зменшується на розмір здійсненної виплати.

Страхова виплата здійснюється:

шляхом оплати одержаних Застрахованою особою медичних та інших послуг на рахунок ЛПУ, на підставі документів, що підтверджують факт настання страхового випадку і вартість наданої Застрахованій особі медичної допомоги, медичних та інших послуг, а також страхового акта, який складає Страховик;

Застрахованій особі (Вигодонабувачу, у разі самостійної оплати медичної допомоги (у випадках передбачених Договором), після надання Застрахованою особою всіх необхідних документів, що підтверджують факт настання страхового випадку та розмір страхової виплати.

У разі самостійної оплати Застрахованою особою отриманих медичних та інших послуг і придбаних медикаментів, для отримання страхової виплати Застрахована особа надає Страховику заяву про виплату страхового відшкодування та всі документи, оформлені відповідно до вимог чинного законодавства України, що підтверджують настання страхового випадку та оплату Застрахованою особою медичних послуг (медикаментів), а саме:

1. довідку лікаря ЛПУ (Виписку із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого встановленого, згідно законодавства, зразка, консультативний висновок, акт наданих послуг тощо) з визначеним діагнозом Застрахованої особи, датою звернення до ЛПУ, перелік наданих послуг з повною калькуляцією їх вартості та призначених у зв’язку з цим захворюванням медичних послуг та медикаментів, засвідчену підписом лікаря та печаткою лікаря та ЛПУ;

2. фіскальний чек, та додатково до нього - товарний чек (якщо у фіскальному чеку відсутні назви послуг чи препаратів), про сплату отриманих медичних та інших послуг;

3. рецепт лікаря з його особистою печаткою та фіскальний чек аптечного закладу про оплату отриманих медикаментів (у разі відсутності в фіскальному чеку назви придбаних медикаментів додатково надається товарний чек);

4. у разі придбання ліків в період лікування в стаціонарі Застрахована особа додатково надає довідку лікаря, засвідчену печаткою ЛПУ, про відсутність в ЛПУ відповідних ліків, які за визначенням лікаря необхідні для проведення призначеного курсу лікування;

5. у разі отримання медичних та інших послуг у фізичної особи- підприємця платника єдиного податку, додатково надається копія витягу з реєстру платників єдиного податку поточного року;

6. при звернені в будь-який закладу охорони здоров’я приватної форми власності поза переліком Страховика - копію його ліцензії на надання медичних та інших послуг, рекомендованих (призначених) Застрахованій особі, або унікальний номер та дату електронного запиту на формування витягу щодо ЛПУ, яка надала послуги, з Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб підприємців та громадських формувань через реєстраційний портал Міністерства юстиції України;

7. у разі отримання оздоровчих послуг (якщо це передбачено Програмою страхування), Застрахована особа надає фінансовий документ про оплату послуг (фіскальний чек, або квитанцію банку), акт наданих послуг або довідку з ЛПУ з детальною калькуляцією отриманих послуг (назва, дата, вартість та кількість отриманих послуг), копію ліцензії та копію витягу з реєстру платників єдиного податку поточного року (в разі отримання послуг у фізичної особи-підприємця платника єдиного податку);

8. копію документа, що посвідчує особу одержувача виплати (Застрахованої особи), та копію картки платника податків про реєстраційний номер облікової картки платника податків Застрахованої особи (в т.ч. для дітей), копію Свідоцтва про народження дитини. У разі отримання виплати довіреною особою Застрахованої особи, додатково, - довіреність, яка видана Застрахованою особою і оформлена нею в установленому порядку, копію картки платника податків про реєстраційний номер облікової картки платника податків та паспорта особи, яка отримує виплату за довіреністю;

9. інші документи на обґрунтовану вимогу Страховика, необхідні для прийняття рішення про здійснення виплати та розрахунку розміру страхової виплати або про відмову здійснити страхову виплату.

У разі смерті Застрахованої особи Страховик здійснює страхову виплату спадкоємцю такої Застрахованої особи у порядку згідно з законодавством України.

Враховуючи особливості конкретної події, що має ознаки страхового випадку, за рішенням Страховика може бути зменшено перелік документів, що підтверджують настання страхового випадку та розмір витрат і які повинні бути надані Страховикові.

Страховик протягом 15 (п’ятнадцяти) робочих днів з дня отримання всіх документів, що підтверджують настання страхового випадку, розмір витрат та необхідні для здійснення страхової виплати:

1. приймає рішення про здійснення страхової виплати шляхом складення страхового акта і протягом 10 (десяти) робочих днів з дня складення страхового акта здійснює страхову виплату шляхом перерахування суми страхової виплати на рахунок Застрахованої особи;

2. приймає обґрунтоване рішення про відмову у здійсненні страхової виплати. Страховик письмово повідомляє одержувача страхової виплати про прийняття рішення про відмову з обґрунтуванням причин протягом 10 (десяти) робочих днів з дня прийняття такого рішення;

3. приймає обґрунтоване рішення про відстрочення прийняття рішення про здійснення або відмову у здійсненні страхової виплати. Страховик письмово повідомляє одержувача страхової виплати про прийняття такого рішення протягом 10 (десяти) робочих днів з дня його прийняття.

Страховик має право відстрочити прийняття рішення про здійснення або відмову у здійсненні страхової виплати, якщо:

1. документи, необхідні для здійснення страхової виплати, надані в неповному обсязі та (або) в неналежній формі, або оформлені з порушенням наявних норм (відсутні номер, дата, штамп, є виправлення тексту тощо), прийняття рішення про здійснення страхової виплати або відмову здійснити страхову виплату здійснюється після усунення (виправлення) цих недоліків;

2. у Страховика виникли сумніви відносно достовірності наданих Страхувальником відомостей і документів. Строк прийняття рішення про здійснення страхової виплати (відмову у виплаті) продовжується на період отримання Страховиком необхідних підтверджувальних документів органів державної влади, органів місцевого самоврядування, закладів охорони здоров’я, юридичних осіб, фізичних осіб, які володіють необхідною інформацією, але цей строк не може перевищувати 90 (дев’яносто) календарних днів з дня отримання всіх необхідних документів і відомостей про обставини, причини настання події, що має ознаки страхового випадку, вартість отриманих медичних та інших послуг, інших документів відповідно до цих Загальних умов;

3. на підставі наданих документів неможливо встановити обставини, причини настання події, що має ознаки страхового випадку, та розмір витрат. У цьому випадку з метою встановлення обставин, причин настання події, що має ознаки страхового випадку, і розміру витрат Страховик має право провести додаткову перевірку обставин, направляти запити до органів державної влади, органів місцевого самоврядування, закладів охорони здоров’я, юридичних осіб, фізичних осіб або замовити проведення експертизи (дослідження тощо), яку проводить незалежний фахівець (експерт), який має відповідно до законодавства України належні повноваження. Рішення про виплату або відмову здійснити страхову виплату Страховик приймає не пізніше 10 (десяти) робочих днів після складення Страховиком документа про результати проведення додаткової перевірки, отримання відповідей на запити або отримання звіту про експертизу (дослідження тощо), але не пізніше ніж через 90 (дев’яносто) календарних днів від дня одержання останнього документа з переліку документів, що підтверджують настання страхового випадку та розмір витрат;

4. органом державної влади, уповноваженим розпочати досудове розслідування, щодо події, що може бути визнана страховим випадком, було розпочате досудове розслідування, протягом здійснення якого Страхувальника (Застраховану особу, іншу особу, на користь якої укладено Договір) було визнано підозрюваним або обвинуваченим, рішення про здійснення або відмову здійснити страхову виплату приймається Страховиком після закриття кримінального провадження, зупинення досудового розслідування або винесення вироку суду.

Можливі наслідки для споживача в разі невиконання ним обов’язків, визначених договором страхування, включаючи несвоєчасне повідомлення про настання страхового випадку без поважних причин та несвоєчасну сплату страхової премії або її наступної частини

Несвоєчасне повідомлення страхувальником про настання страхового випадку без поважних причин або невиконання інших обов’язків, визначених договором страхування або законодавством, якщо це призвело до неможливості страховика встановити факт, причини та обставини настання страхового випадку або розмір заподіяної шкоди (збитків) є підставою для відмови у здійсненні страхової виплати.

У разі несплати або неповної сплати страхового платежу за черговий період страхування, страховий захист за договором не діє, страхові виплати за подіями, що стались в неоплачений період страхування, не здійснюються Страховиком. Страховий захист відновлюється з 00 годин 00 хвилин дня, наступного за днем надходження страхового платежу за період страхування, строк якого визначений в договорі, в повному розмірі на рахунок Страховика, та діє до закінчення періоду страхування.

Інформація про можливість придбати страховий продукт окремо, якщо такий продукт пропонується разом із супутнім та/або додатковим товаром, роботою або послугою, що не є страховою, як складова одного пакета або договору

Страховий продукт не є додатковим до інших товарів, робіт або послуг, що не є страховими. У зв’язку з укладенням договору відсутня необхідність отримання додаткових чи супутніх послуг страховика та/або третіх осіб, пов’язаних з отриманням фінансової послуги за договором.

Умови отримання знижки на страховий продукт та акційні пропозиції страховика (за наявності), включаючи терміни їх дії

Знижки та акційні пропозиції за цим страховим продуктом відсутні та не застосовуються.

Перелік відомостей, що мають істотне значення для оцінки страхового ризику, та/або інформацію про інші обставини, що враховуються під час визначення розміру страхової премії

1. Відомості про об’єкт страхування, уключаючи інформацію про чинні договори страхування, укладені щодо об’єкта страхування, зокрема:

А) інформація про Страхувальника та Застрахованих осіб (ПІБ, вік, стать, стан здоров’я, професія, відношення до занять спортом чи активних видів відпочинку, тощо);

Б) інформація про укладання інших договорів страхування щодо об’єкту чи предмету договору страхування, тощо;

2. відомості про обставини, що мають істотне значення для оцінки страхового ризику (визначення ймовірності та вірогідності настання страхового випадку і розміру можливих збитків), зокрема:

А) інформація про виконання діяльності із підвищеною небезпекою відповідно до переліку, визначеного чинним законодавством України, або професійне зайняття спортом на постійній основі, зміна умов щодо стану здоров’я, які повідомлялись Страховику абопередбачені відповідною декларацією чи умовами договору страхування чи заяви на страхування, тощо;

Б) інша інформація, яка запитується у Страхувальника у відповідній формі заяви на страхування та яка необхідна для оцінки страхового ризику;

3. інформацію про наявність на законних підставах або на підставі інших правовідносин страхового інтересу щодо об’єкту страхування, уключаючи наявність такого інтересу у вигодонабувача (у разі визначення такої особи в договорі страхування).

4. Умовами страхового продукту (програми страхування) чи договору страхування можуть встановлюватись інші або окремі (не стандартні) відповідні умови щодо критеріїв та вимог до інформації, що має істотне значення для оцінки страхового ризику, яку надаєСтрахувальник, у тому числі у заяві на страхування, а також індивідуальних ознак об'єкта страхування, необхідних для оцінки страхового ризику.

Застереження для споживача про необхідність ознайомлення до укладення договору страхування з інформацією про винятки із страхових випадків та підстави для відмови у здійсненні страхових виплат, ліміти відповідальності страховика за окремим об’єктом страхування, страховим ризиком та/або страховим випадком, а також порядок розрахунку та умови здійснення страхових виплат, включаючи посилання на таку інформацію

До укладення договору страхування споживачу необхідно ознайомитися з інформацією:

- про винятки із страхових випадків та підстави відмови у здійсненні страхових виплат;

- про ліміти відповідальності страховика за окремим об'єктом страхування, страховим ризиком та/або страховим випадком;

- про порядок розрахунку та умови здійснення страхових виплат

Винятки із страхових випадків

1. На страхування не приймається особа, яка на момент укладення Договору:

1.1. перебуває на стаціонарному лікуванні (госпіталізована);

1.2. перебуває на обліку в психоневрологічному, наркологічному, протитуберкульозному, шкірно-венерологічному чи інших спеціалізованих диспансерах або центрі профілактики та боротьби із синдромом набутого імунодефіциту (далі – СНІД);

1.3. вживала або вживає наркотичні препарати;

1.4. хворіє на (має) ревматизм, вади серця, гепатит В або С, цироз печінки, туберкульоз, цукровий діабет, гломерулонефритом, хронічну ниркову недостатність, менінгіт, енцефаліт, розсіяний склероз, епілепсією, паркінсонізм, злоякісні новоутворення (пухлини, рак, лейкоз), психічні захворювання (шизофренію та інші), венеричні захворювання, СНІД, захворювання, що виникає внаслідок інфікування ВІЛ (вірус імунодефіциту людини) та має різні етапи розвитку: від носійства до клінічно виражених форм (далі – ВІЛ-інфекція), захворювання, причиною яких стало зловживання алкоголем, наркотичними, токсичними речовинами, при цьому страхування цих осіб може здійснюватися Страховиком, за умови надання декларації про стан здоров’я такої особи, на інших умовах (індивідуальних), ніж страхування працівників Страхувальника.

2. Не визнається страховим випадком звернення Застрахованої особи до ЛПУ та не підлягають відшкодуванню витрати на діагностику та лікування наступних захворювань та станів, а також станів, які етіологічно з ними пов’язані:

2.1. СНІД та ВІЛ-інфекція, наркоманія, токсикоманія, алкоголізм, в т.ч. стани, захворювання, травми, опіки та отруєння, отримані внаслідок наркотичного, токсичного, алкогольного сп’яніння;

2.2. Захворювання, за якими встановлена група інвалідності (І, ІІ, ІІІ), інвалідність з дитинства та їх ускладнення або наслідки; вроджені аномалії та вади розвитку, спадкові захворювання;

2.3. Професійні захворювання та патології, встановлені висновком науково-дослідного інституту Міністерства охорони здоров’я України (далі – МОЗ) (наприклад, асбестоз, силікоз, вібраційна хвороба тощо);

2.4. Венеричні захворювання (гонорея, сифіліс, венеричний лімфогранулематоз); захворювання, що передаються переважно статевим шляхом (ЗПСШ), відповідно до класифікації Всесвітньої організації охорони здоров’я (в.т.числі гарднерельоз, генітальний герпес, цитомегаловірусна інфекція, мікоплазмоз, папіломавірусна інфекція, трихомоніаз, уреаплазмоз, хламідіоз, за винятком кандидозних вульвовагинітів та баланопоститів, якщо вони не є складовою змішаної інфекції), ToRCH- інфекції (токсоплазмоз, цитомегаловірус, вірус краснухи, герпес - вірус), вірус Епштейн – Барра (окрім мононуклеозу);

2.5. Інвазійні хвороби шлунково-кишкового тракту (в т.ч. амебіаз, лямбліоз, аскаридоз тощо);

2.6. Бактеріо – чи вірусо-носійство без наявності клінічних ознак захворювання;

2.7. Дерматологічні захворювання: в т.ч. мікози, оніхомікози, псоріаз, екзема, себорея будь-якого типу, вугрова хвороба, демодекоз, короста, педикульоз, алопеція, контагіозний молюск, вітіліго та інші;

2.8. Функціональні розлади органів травлення: дискінезія жовчовивідних шляхів, функціональний закріп, синдром роздратованого кишківника, диспанкреатизм та інші; дисбіоз, дисбактеріоз;

2.9. Гепатити (крім вірусного гепатиту А), мікс – гепатити, цироз печінки, гепатоз;

2.10. Безпліддя, імпотенція, порушення сексуальної та репродуктивної функції, звичне невиношування вагітності; клімактеричний синдром, порушення менструального циклу; дисгормональні стани, мастопатія; аденома простати, ендометріоз, фіброміома, гіперплазія ендометрію, гіперплазія простати, гіперандрогенія, полікістоз яєчників, синдром виснаження яєчників, фонові та передпухлинні захворювання шийки матки, в тому числі дисплазія шийки матки, гіперпролактінемія, окрім невідкладних станів; діагностика та ведення вагітності; пологи (за винятком позаматкової вагітності);

2.11. Ожиріння, булемія, анорексія, глютенова ентеропатія, целіакія, лактозна недостатність;

2.12. Психічні захворювання, психопатія, невроз, астено - депресивні стани та астено-невротичні стани, синдром хронічної втоми, епілепсія, порушення мови, межові розлади.

3. Не підлягають відшкодуванню витрати на уточнюючу діагностику (для визначення етіології, патогенезу, стадії та методу лікування) та лікування наступних захворювань та станів, а також станів, які етіологічно з ними пов’язані:

3.1. Хронічні персистуючі інфекції викликані вірусами Коксакі, ЕСНО та інші;

3.2. Вікові та хронічні дегенеративно-дистофічні зміни і захворювання та їх ускладнення, в т.ч: катаракта, макулодистрофія, деструкція скловидного тіла, ангіопатія судин сітківки ока, хронічна нейросенсорна прихлуговатість, ішемічна хвороба серця, кардіо- та пневмосклероз, атеросклероз, деформуючий остеоартроз, подагра, остеопороз, остеохондроз, кили, протрузії, екструзії та інше (крім зняття гострого больового синдрому та надання невідкладної медичної допомоги);

3.3. Цукровий діабет, туберкульоз, онкологічні захворювання та їх ускладнення на всіх стадіях захворювання, окрім станів, що потребують надання невідкладної медичної допомоги;

3.4. Хвороба Крона, неспецифічний виразковий коліт, бронхіальна астма, окрім станів, що потребують надання невідкладної медичної допомоги (тривалістю до 14 днів);

3.5. Комп’ютерний синдром, синдром сухого ока, глаукома, міопія, косоокість;

3.6. Системні захворювання сполучної тканини, в т.ч. ревматизм неактивна фаза; демієлінізуючі захворювання; аутоімунні хвороби (окрім станів, що потребують надання невідкладної медичної допомоги); алергічні хвороби, алергічний дерматит, риніт, коньюктивит та інші, окрім станів, що потребують надання невідкладної медичної допомоги, а саме: набряк Квінке, анафілактичний шок, гостра кропив'янка;

3.7. Дисциркуляторна дистонія (ДЕП), вегето-судинна дистонія (ВСД), нейро-циркуляторна дистонія (НЦД) (крім зняття кризу та надання невідкладної медичної допомоги в умовах стаціонару);

3.8. Хвороби крові та кровотворних органів (за винятком анемії, що зумовлена гострою крововтратою, анемії 3ст.) в т. ч. онкогематологічні захворювання, іммунодефіцитні розлади;

3.9. Гіпертонічна хвороба (окрім кризових станів, що потребують надання невідкладної медичної допомоги);

3.10. Хронічні хвороби периферійних судин (в т.ч. варикозна хвороба, облітеруючий ендартерііт, облітеруючий атеросклероз, хвороба Рейно, геморой, хронічна венозна недостатність) окрім невідкладних станів;

3.11. Особливо небезпечні інфекції та їх ускладнення: в т.ч. чума, холера, натуральна віспа, геморагічні лихоманки, хвороба Лайма; захворювання, що потребують проведення карантинних заходів, в тому числі вітряна віспа, кашлюк;

3.12. Бородавки, папіломи, атероми, доброякісні пухлини та кісти (в т.ч. ліпоми, поліпи, гемангіоми, гігроми), за винятком ускладнених випадків (травмування, запалення, кровотеча);

3.13. Хронічна ниркова, печінкова та серцева недостатність (окрім невідкладних станів).

4. Перелік послуг та медикаментів, вартість яких не відшкодовується Страховиком при настанні страхового випадку:

4.1. Профілактичні огляди, диспансерний нагляд; реабілітаційні та лікувально-оздоровчі заходи;

4.2. Медикаменти, призначені з метою профілактики, медикаменти наступних фарм груп: біостимулятори, вакцини, полівітаміни, імуномодулятори, пробіотики, бактеріофаги, стимулятори загальної дії (бальзам Бітнера, Вігор, та ін.), ферменти загальної дії (вобензим, флогензим та ін.), препарати, що знижують рівень ліпідів у крові, психотропні, ноотропні препарати, фітопрепарати, гомеопаія, снодійні, антигістамінні цитостатики, препарати, що мають хондропротекторну дію , гепатопротектори; препарати, що активізують обмін речовин в тканинах, поліпшують трофіку і стимулюючий процес регенераці (актовегін, метамакс, мілдронат та ін.), біологічно активні добавки (БАДи), сольові розчини, ботулотоксин, та ін.;

4.3. Лікувальні процедури, маніпуляції в т.ч. з метою профілактики (вакцинація та її наслідки, іммунізація, промивання лакун мигдаликів, мануальна терапія, рефлексотерапія, плазмаферез, гемосорбція, гемодіаліз, озонотерапія, плазмофільтрація, кріотерапія, ударно-хвильова терапія, УФО крові, аутогемотерапія, спелеотерапія; процедури з використанням лазерних технологій);

4.4. Будь-які послуги за абонементом; відшкодування благодійних внесків;

4.5. Лікування на бальнеологічних, лікувальних курортах, у санаторіях, будинках відпочинку; реабілітація та відновлювальна терапія після перенесених травм та захворювань;

4.6. Медичні довідки: для отримання водійського посвідчення, носіння зброї, на вступ до учбових/дитячих закладів, сертифікати нарколога та психіатра тощо; відкриття та закриття листка непрацездатності без огляду лікаря, оформлення листка непрацездатності для догляду за дитиною;

4.7. Медичні маніпуляції на дому (ін’єкції, забір аналізів та інше), окрім випадків для тяжкохворих пацієнтів та пацієнтів з призначеним лікарем суворим ліжковим режимом;

4.8. Професійні огляди; освідчення водіїв, тести на профпридатність, збір та оформлення документації для ВЛК (військово лікарська комісія) з метою визначення ступеню придатності до військової служби та служби в інших силових структурах та МСЕК (медико-соціальна експертна комісія) з метою отримання чи підтвердження групи інвалідності; транспортування медичним транспортом або таксі із стаціонару додому, транспортування на планові консультації та перев’язки до ЛПУ, оплата послуг таксі тощо;

4.9. Тестування та визначення вмісту алкоголю, наркотичних та одурманюючих речовин у організмі;

4.10. Обстеження та лікування методами нетрадиційної медицини: в т.ч. гіпноз, психотерапія, консультація та лікування у психолога, психотерапевта; логопеда; консультація трихолога, подолога; іридодіагностика, біокорекція, діагностика по Фолю, гірудотерапія, остеопатія, метамерні методи лікування, ботулінотерапія;

4.11. Косметичний, профілактичний, та оздоровчий масаж, водолікування та бальнеологічне лікування (процедури), використання барокамери, ЛФК, кінезіотерапія;

4.12. Медикаменти та послуги не призначені лікарем; ліки, придбані поза аптечною мережею України (не мають реєстрації на території України);

4.13. Діагностика та лікування (в тому числі медикаментозне) будь-якого захворювання в амбулаторних умовах строком понад 30 (тридцять) календарних днів з моменту первинної консультації за профілем захворювання за страховим випадком;

4.14. Вироби медичного призначення, які входять до «Державного реєстру медичної техніки та виробів медичного призначення», а також на які поширюється дія Технічного регламенту щодо медичних виробів, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 2 жовтня 2013 р. № 753, відповідно до законодавства, в тому числі: медичні пристрої, що замінюють або корегують функції уражених органів: (трансплантати, протези, імплантати, ендопротези, стенти, лінзи тверді та м’які, пролінові сітки); еластичний бинт, скотч-каст; інгалятори, лампи, присторої вимірювання (тонометри, термометри, глюкометри та ін.), медичне устаткування (набори для емболізації, штучні зв’язки, резорбтивні болти, електроди, ріжучі петлі, деартерилізації, артроскопічні набори, набори для лапороскопії, витратні матеріали для металоостеосинтезу тощо), крім шприців, крапельниць, медичного бинту, рукавичок та вати, шовного матеріалу;

4.15. Засоби які корегують функції органів: в т.ч. штучні водії ритму, стенти, серцеві клапани;

4.16. Витрати на засоби догляду та гігієни, косметичні та дезінфікуючі засоби;

4.17. Виклик до дому лікарів вузькопрофільної спеціалізації. Виклик до дому або консультація в поліклініці провідних (головних) фахівців ,іменних фахівців, професорів, докторів (кандидатів) медичних наук, та інших категорій фахівців, на послуги яких діє більший прейскурант, ніж на послуги звичайних фахівців, лікарські консіліуми;

4.18. Косметичні, пластичні, артроскопічні та реконструктивні операції (у т.ч. планова герніопластика, ринопластика, венектомія тощо), нейрохірургічні, кардіохірургічні, операції на серці, судинах, за винятком випадків, пов’язаних з відновленням функцій, порушених внаслідок нещасного випадку (травми), що стався протягом строку дії Договору та підтверджений документально; діагностичні гістеро- та лапароскопії, окрім невідкладних станів;

4.19. Трансплантація органів та тканин; протезування та підготовка до нього (у т.ч. зубів), зубні імпланти та підготовка до їх встановлення;

4.20. Забезпечення кровозамінниками та препаратами крові в разі відсутності їх в ЛПУ;

4.21. Медикаменти, необхідні для тривалого прийому (в т.ч. гормональні, ферментні, антигіпертензивні), крім стадії загострення, в період якого відшкодовується вартість медикаментів до стабілізації стану здоров‘я;

4.22. Штучне запліднення, проведення аборту без медичних показань, видалення поліпів, кіст; послуги з планування сім’ї, контрацепція, стерилізація, застосування препаратів-аналогів гонадотропін-рилізинг-гормону (в т.ч. золадекс, диферелін), гормональних спіралей типу „Мірена”;

4.23. Визначення гормонального стану (крім випадків призначення лікарем при наявності страхового випадку, але не більше 3-ти гормонів протягом строку дії Договору);

4.24. Модифікація тіла, в т.ч. зміна статі; планова діагностика гомеостазу організму (імунограма, алергопроби (алергологічна панель), ліпідограма, консультація імунолога, гіпосенсибілізуюча терапія при алергозах тощо;

4.25. Корекція зору (лікування короткозорості, далекозорості, астигматизму, конусу), окуляри, лінзи, тренажери, процедури, в т.ч. апаратне лікування, підбір окулярів, лазерна біостимуляція сітківки;

4.26. Профілактичні стоматологічні заходи: покриття профілактичними засобами емалі зубів (фторування, ремінералізуюча терапія), герметизація фісур, лікування гіперестезії емалі, полірування, шліфування старих пломб, не пов’язане з лікуванням, зубні пасти, флоси;

4.27. Ортодонтія: в т.ч. консультація ортодонта, брекет-системи, трейнери, капи тощо; безметалеве протезування; імплантація зубів;

4.28. Лікування зубів, слизової оболонки порожнини рота, тканин пародонту із застосуванням озону або лазеру;

4.29. Лікування тканин пародонту апаратом „Вектор”; лікування пародонтозу/парадонтиту більше 1 курсу (5 процедур) протягом строку дії Договору;

4.30. Послуги тренера при занятті в тренажерному (спортивному) залі або басейні, косметичні послуги;

.4.31. Додаткові (альтернативні) консультації та обстеження, окрім випадків, коли лікуючий лікар ЛПУ видає письмове направлення на додаткову консультацію (обстеження), або Застрахована особа письмово звернулася з заявою до лікаря Страховика з обґрунтуванням поважних причин про необхідність альтернативної консультації (обстеження) та отримала згоду Страховика.

5. Не визнається страховим випадком звернення Застрахованої особи до ЛПУ з приводу захворювань та станів у випадках якщо:

5.1. Вид медичної допомоги не передбачений Програмою страхування;

5.2. Подія, що призвела до настання страхового випадку сталася внаслідок вчинення Застрахованою особою навмисних або неправомірних дій та будь-якої діяльності, пов’язаної з невиправданим ризиком, навмисного спричинення Застрахованою особою шкоди своєму здоров’ю;

5.3. Травми та захворювання пов’язані з військовими діями, участю в них Застрахованою особою;

5.4. Послуги (у тому числі ведення вагітності) отримані в ЛПУ з переліку Страховика, які не призначені для надання цих послуг; медичні послуги отримані в закладах, що не мають ліцензії на надання таких послуг;

5.5. Амбулаторне, стаціонарне лікування по захворюванню розпочалося до початку дії Договору та потребує подальшого лікування, крім лікування захворювань Застрахованих осіб, які були застраховані за Договором, укладеним між Страховиком та Страхувальником у попередньому періоді;

5.6. Медичні та інші послуги призначені протягом строку дії Договору, але отримані після його закінчення або після дострокового припинення дії Договору, за винятком обставин, коли страховий випадок, пов’язаний із невідкладним стаціонарним лікуванням, що розпочате в період дії Договору. У такому випадку Страховик відшкодовує витрати на невідкладне стаціонарне лікування як в період, так і після закінчення дії або дострокового припинення дії Договору до моменту виписки Застрахованої особи із стаціонару, але не більше ніж протягом 10 (десяти) календарних днів після закінчення дії Договору;

5.7. Надання послуг не погоджене зі Страховиком до моменту їх отримання, в ЛПУ як з переліку Страховика, так і поза цим переліком;

5.8. Медичні послуги (у тому числі медикаменти) пов’язані із хворобами та травмами, про наявність яких було відомо Застрахованій особі/її законному представнику під час заповнення декларації про стан здоров’я (при оформленні такої декларації на вимогу Страховика), але про які не був повідомлений Застрахованою особою/ її законним представником Страховик, та не зазначені в декларації про стан здоров’я;

5.9. Призначені послуги (у тому числі медикаменти) не відповідають чинним стандартам, протоколам діагностики, лікування тощо, рекомендованим і затвердженим МОЗ, що базуються на принципах доказової медицини;

5.10. Послуги (у тому числі медикаменти), пов’язані з поліпрагмазією, профілактичними або експериментальними діагностичними обстеженнями;

6. При лікуванні в поліклінічних умовах загострення хронічного захворювання, що не є виключенням зі страхових випадків, Страховик не забезпечує (не відшкодовує) вартість медикаментів після стабілізації стану здоров’я Застрахованої особи (не більше ніж на 30 (тридцять) календарних днів), якщо інше не передбачено Програмою страхування;

7. Страховик не забезпечує (не відшкодовує) лікування більше двох загострень кожного хронічного захворювання, що не є виключенням зі страхових випадків, в поліклінічних умовах, або одного курсу стаціонарного лікування та одного курсу лікування в поліклінічних умовах протягом строку дії Договору.

8. У разі невиконання Застрахованою особою рекомендацій Страховика (у тому числі щодо лікувально-профілактичного закладу, в якому буде здійснюватися надання послуг), та/або в період обстеження та лікування не виконання призначень лікаря та приписів медичного персоналу, не дотримання розпорядку, встановленого в лікувальному закладі, Страховик не несе відповідальності за подальший стан здоров’я Застрахованої особи та не здійснює відшкодування витрат, зазнаних (здійснених) внаслідок такого випадку, і додаткових витрат, пов’язаних з лікуванням ускладнень, що виникли за цих обставин.

9. При укладенні Договору його Сторони можуть передбачити у такому Договорі інший перелік винятків із страхових випадків та обмеження страхування відповідно до конкретних умов страхового захисту за Договором.

Підставами для відмови у здійсненні страхових виплат є:

8. невиконання Страхувальником (Застрахованою особою) своїх обов'язків за Договором страхування;

При укладенні Договору страхування його Сторони можуть передбачити у такому Договорі інший перелік підстав (причин) для відмови у страховій виплаті відповідно до конкретних умов страхового захисту за Договором та законодавства.

Ліміти відповідальності страховика за окремим об’єктом страхування, страховим ризиком та/або страховим випадком:

1. У договорі страхування в межах страхової суми можуть визначатися ліміти відповідальності Страховика за окремим об'єктом страхування, страховим ризиком або страховим випадком, групою страхових ризиків та/або страхових випадків тощо.

2. Лімітом відповідальності Страховика є встановлений у договорі страхування граничний розмір страхових виплат, при досягненні якого договір страхування закінчує свою дію в цілому або у відношенні страхових випадків (страхових ризиків), відповідно до яких здійснювалися страхові виплати, якщо інше не передбачено умовами договору страхування.

3. Якщо інше не передбачено договором страхування, то в разі, якщо договором страхування не визначені страхові суми (ліміти відповідальності) на кожну Застраховану особу, то страхова сума (ліміт відповідальності) по кожній Застрахованій особі вважається встановленою як частка від страхової суми (ліміту відповідальності) за таким договором страхування, що розраховується шляхом ділення страхової суми (ліміту відповідальності), зазначеної у такому договорі страхування, на кількість Застрахованих осіб за таким договором страхування на момент настання страхового випадку.

Порядок розрахунку та умови здійснення страхових виплат:

1. Страховик здійснює страхову виплату шляхом оплати вартості медичних чи інших послуг, а також медикаментів, пов’язаних зі страховими ризиками, що перераховані уЗагальних умовах, в обсязі, що зазначений у Програмі страхування.

2. Розмір страхової виплати визначається на підставі фактичних витрат на отримання медичної допомоги з врахуванням умов щодо франшизи та лімітів відповідальності Страховика, що передбачені Програмою страхування, згідно Договору.

3. Загальний розмір суми здійснених страхових виплат при настанні страхових випадків протягом строку дії Договору не може перевищувати розміру страхової суми, встановленого для Застрахованої особи.

4. У разі здійснення страхової виплати ліміт відповідальності Страховика (максимальний розмір страхової виплати, який на момент укладення Договору дорівнює розміру відповідної страхової суми) для Застрахованої особи зменшується на розмір здійсненної виплати.

5. Страхова виплата здійснюється:

5.1. шляхом оплати одержаних Застрахованою особою медичних та інших послуг на рахунок ЛПУ, на підставі документів, що підтверджують факт настання страхового випадку і вартість наданої Застрахованій особі медичної допомоги, медичних та інших послуг, а також страхового акта, який складає Страховик;

5.2. Застрахованій особі (Вигодонабувачу, у разі самостійної оплати медичної допомоги (у випадках передбачених Договором), після надання Застрахованою особою всіх необхідних документів, що підтверджують факт настання страхового випадку та розмір страхової виплати.

6. У разі самостійної оплати Застрахованою особою отриманих медичних та інших послуг і придбаних медикаментів, для отримання страхової виплати Застрахована особа надає Страховику заяву про виплату страхового відшкодування та всі документи, оформлені відповідно до вимог чинного законодавства України, що підтверджують настання страхового випадку та оплату Застрахованою особою медичних послуг (медикаментів), а саме:

6.1. довідку лікаря ЛПУ (Виписку із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого встановленого, згідно законодавства, зразка, консультативний висновок, акт наданих послуг тощо) з визначеним діагнозом Застрахованої особи, датою звернення до ЛПУ, перелік наданих послуг з повною калькуляцією їх вартості та призначених у зв’язку з цим захворюванням медичних послуг та медикаментів, засвідчену підписом лікаря та печаткою лікаря та ЛПУ;

6.2. фіскальний чек, та додатково до нього - товарний чек (якщо у фіскальному чеку відсутні назви послуг чи препаратів), про сплату отриманих медичних та інших послуг;

6.3. рецепт лікаря з його особистою печаткою та фіскальний чек аптечного закладу про оплату отриманих медикаментів (у разі відсутності в фіскальному чеку назви придбаних медикаментів додатково надається товарний чек);

6.4. у разі придбання ліків в період лікування в стаціонарі Застрахована особа додатково надає довідку лікаря, засвідчену печаткою ЛПУ, про відсутність в ЛПУ відповідних ліків, які за визначенням лікаря необхідні для проведення призначеного курсу лікування;

6.5. у разі отримання медичних та інших послуг у фізичної особи- підприємця платника єдиного податку, додатково надається копія витягу з реєстру платників єдиного податку поточного року;

6.6. при звернені в будь-який закладу охорони здоров’я приватної форми власності поза переліком Страховика - копію його ліцензії на надання медичних та інших послуг, рекомендованих (призначених) Застрахованій особі, або унікальний номер та дату електронного запиту на формування витягу щодо ЛПУ, яка надала послуги, з Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб підприємців та громадських формувань через реєстраційний портал Міністерства юстиції України;

6.7. у разі отримання оздоровчих послуг (якщо це передбачено Програмою страхування), Застрахована особа надає фінансовий документ про оплату послуг (фіскальний чек, або квитанцію банку), акт наданих послуг або довідку з ЛПУ з детальною калькуляцією отриманих послуг (назва, дата, вартість та кількість отриманих послуг), копію ліцензії та копію витягу з реєстру платників єдиного податку поточного року (в разі отримання послуг у фізичної особи-підприємця платника єдиного податку);

6.8. копію документа, що посвідчує особу одержувача виплати (Застрахованої особи), та копію картки платника податків про реєстраційний номер облікової картки платника податків Застрахованої особи (в т.ч. для дітей), копію Свідоцтва про народження дитини. У разі отримання виплати довіреною особою Застрахованої особи, додатково, - довіреність, яка видана Застрахованою особою і оформлена нею в установленому порядку, копію картки платника податків про реєстраційний номер облікової картки платника податків та паспорта особи, яка отримує виплату за довіреністю;

6.9. інші документи на обґрунтовану вимогу Страховика, необхідні для прийняття рішення про здійснення виплати та розрахунку розміру страхової виплати або про відмову здійснити страхову виплату.

7. Зазначені документи надаються Застрахованою особою (її уповноваженою особою) особисто, або рекомендованим листом, або у інший спосіб, узгоджений зі Страховиком.

8. До документів, за якими не може бути здійснена страхова виплата, відносяться:

8.1. документи, які оформлені не у відповідності із вимогами законодавства України, та/або документи ЛПУ, підприємств, установ, закладів, осіб та/або організацій, які створені та/або діють не на підставі законодавства України;

8.2. документи за наявності виправлень, що суттєво впливають на прийняття рішення (виправлення дати звернення Застрахованої особи за медичною допомогою, діагнозу, тощо);

8.3. довідки, талони, накладні, консультативні висновки, акти наданих послуг, калькуляції витрат, товарні чеки аптечних закладів та ін. без надання відповідних фінансових документів (фіскальних чеків, квитанцій банку), що підтверджують факт оплати отриманих медичних та інших послуг або медикаментів;

8.4. квитанції без номера, без зазначення коду ЄДРПОУ;

8.5. товарні чеки від фізичних осіб-підприємців без надання відповідного фіскального чека або квитанції банку;

8.6. замовлення на доставку ліків, замовлення на надання медичної допомоги, рахунки-фактури ЛПУ без надання відповідних фінансових документів (фіскальних чеків, квитанцій банку), що підтверджують факт оплати наданих Застрахованій особі послуг або медикаментів;

8.7. копії фінансових документів у випадку, якщо сума виплати за однією подією, що має ознаки страхового випадку перевищує 5 000,00 грн.;

8.8. квитанції про сплату благодійних внесків.

9. У разі смерті Застрахованої особи Страховик здійснює страхову виплату спадкоємцю такої Застрахованої особи у порядку згідно з законодавством України.

10. Враховуючи особливості конкретної події, що має ознаки страхового випадку, за рішенням Страховика може бути зменшено перелік документів, що підтверджують настання страхового випадку та розмір витрат і які повинні бути надані Страховикові.

11. Страховик протягом 15 (п’ятнадцяти) робочих днів з дня отримання всіх документів, що підтверджують настання страхового випадку, розмір витрат та необхідні для здійснення страхової виплати:

11.1. приймає рішення про здійснення страхової виплати шляхом складення страхового акта і протягом 10 (десяти) робочих днів з дня складення страхового акта здійснює страхову виплату шляхом перерахування суми страхової виплати на рахунок Застрахованої особи;

11.2. приймає обґрунтоване рішення про відмову у здійсненні страхової виплати. Страховик письмово повідомляє одержувача страхової виплати про прийняття рішення про відмову з обґрунтуванням причин протягом 10 (десяти) робочих днів з дня прийняття такого рішення;

11.3. приймає обґрунтоване рішення про відстрочення прийняття рішення про здійснення або відмову у здійсненні страхової виплати. Страховик письмово повідомляє одержувача страхової виплати про прийняття такого рішення протягом 10 (десяти) робочих днів з дня його прийняття.

12. Страховик має право відстрочити прийняття рішення про здійснення або відмову у здійсненні страхової виплати, якщо:

12.1. документи, необхідні для здійснення страхової виплати, надані в неповному обсязі та (або) в неналежній формі, або оформлені з порушенням наявних норм (відсутні номер, дата, штамп, є виправлення тексту тощо), прийняття рішення про здійснення страхової виплати або відмову здійснити страхову виплату здійснюється після усунення (виправлення) цих недоліків;

12.2. у Страховика виникли сумніви відносно достовірності наданих Страхувальником відомостей і документів. Строк прийняття рішення про здійснення страхової виплати (відмову у виплаті) продовжується на період отримання Страховиком необхідних підтверджувальних документів органів державної влади, органів місцевого самоврядування, закладів охорони здоров’я, юридичних осіб, фізичних осіб, які володіють необхідною інформацією, але цей строк не може перевищувати 90 (дев’яносто) календарних днів з дня отримання всіх необхідних документів і відомостей про обставини, причини настання події, що має ознаки страхового випадку, вартість отриманих медичних та інших послуг, інших документів відповідно до цих Загальних умов;

12.3. на підставі наданих документів неможливо встановити обставини, причини настання події, що має ознаки страхового випадку, та розмір витрат. У цьому випадку з метою встановлення обставин, причин настання події, що має ознаки страхового випадку, і розміру витрат Страховик має право провести додаткову перевірку обставин, направляти запити до органів державної влади, органів місцевого самоврядування, закладів охорони здоров’я, юридичних осіб, фізичних осіб або замовити проведення експертизи (дослідження тощо), яку проводить незалежний фахівець (експерт), який має відповідно до законодавства України належні повноваження. Рішення про виплату або відмову здійснити страхову виплату Страховик приймає не пізніше 10 (десяти) робочих днів після складення Страховиком документа про результати проведення додаткової перевірки, отримання відповідей на запити або отримання звіту про експертизу (дослідження тощо), але не пізніше ніж через 90 (дев’яносто) календарних днів від дня одержання останнього документа з переліку документів, що підтверджують настання страхового випадку та розмір витрат;

12.4. органом державної влади, уповноваженим розпочати досудове розслідування, щодо події, що може бути визнана страховим випадком, було розпочате досудове розслідування, протягом здійснення якого Страхувальника (Застраховану особу, іншу особу, на користь якої укладено Договір) було визнано підозрюваним або обвинуваченим, рішення про здійснення або відмову здійснити страхову виплату приймається Страховиком після закриття кримінального провадження, зупинення досудового розслідування або винесення вироку суду.

13. Днем здійснення страхової виплати вважається день списання коштів з поточного рахунку Страховика.

14. Страховик здійснює страхову виплату згідно із чинним податковим законодавством.

15. При укладенні Договору його Сторони можуть передбачити у такому Договорі інший порядок розрахунку та умови здійснення страхових виплат відповідно до конкретних умов страхового захисту за Договором.

Посилання на цю інформацію можна знайти тут

Загальні умови страхового продукту "Медичне страхування"